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Tratamento do paciente em estado hipotensivo

A hipotensão é definida quando a pressão arterial está abaixo dos valores de referência da espécie. No caso de cães e gatos, podemos diagnosticar a hipotensão quando a pressão arterial sistólica está abaixo de 90 mmHg ou a média está abaixo de 65 mmHg, dependendo da forma como a pressão foi aferida.

O estado hipotensivo impede a correta perfusão tecidual, ou seja, o oxigênio chega aos tecidos em uma quantidade insuficiente.

A célula, que precisa do oxigênio para produzir energia, vai entrar em déficit energético, estado no qual a produção de ATP não é suficiente para manter suas atividades metabólicas básicas.

Para tentar resolver a deficiência de energia a célula promoverá uma rota secundária de produção de ATP, a respiração anaeróbia, entretanto, essa forma de produção de energia é muito ineficiente quando comparada a rota aeróbica. Para critérios comparativos, a respiração aeróbica tem um saldo positivo de até 34 mols de ATP para cada mol de glicose, enquanto a respiração anaeróbica produz apenas de 2 a 4 mols.

Dessa forma, fica claro que a respiração anaeróbica não seria suficiente para manter a vida a longo prazo, devemos entende-la como um processo emergencial, para aumentar a possibilidade de recuperação do tecido. Para que o paciente saia da crise energética celular é preciso reestabelecer a pressão arterial a níveis normais.

Além da baixa produção energética, a respiração anaeróbica também acaba aumentando a concentração de lactato sérico, esse elemento pode alterar o pH sanguíneo promovendo um estado de acidose metabólica. O lactato, no entanto, também pode ser utilizado como um marcador de hipoperfusão, já que o mesmo só é produzido quando a célula promove respiração anaeróbica, e esse tipo de produção de energia só é ativada quando há baixas concentrações de oxigênio disponíveis.

O lactato pode ser medido através de aparelhos conhecidos como lactímetros, existindo modelos portáteis, semelhantes aos utilizados para avaliação de glicemia, mas também podem ser avaliados através da análise de amostras sanguíneas enviadas a um laboratório de análises clínicas.

A avaliação do lactato torna-se fundamental na emergência veterinária já que este parâmetro é alterado anteriormente a variação da pressão.

A pressão arterial é produto do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica, portanto, caso haja alteração do débito a pressão pode ser compensada pela resistência e vice-versa. Assim, o paciente pode apresentar uma pressão arterial normal embora se encontre em um estado de hipoperfusão.

Quando o paciente entra em estado hipotensivo isso indica que a capacidade compensatória do sistema cardiovascular foi excedida, assim, devemos priorizar o tratamento desse estado de hipotensão e repor a hemodinâmica do paciente.

Para realizar o tratamento de estados de hipotensão podemos basear nossa lógica terapêutica na fórmula que representa a pressão arterial:

PAM = FC x VS x RVP

Onde, FC é a frequência cardíaca, VS é o volume sistólico e RVP é a resistência vascular periférica.

Frequência Cardíaca

O aumento da frequência cardíaca pode levar a um aumento débito cardíaco e consequentemente da pressão arterial. Fármacos parassimpatolíticos como a atropina podem ser utilizados para realizar esse aumento da frequência. O uso da atropina, no entanto, está associada a grandes aumentos da frequência, normalmente ultrapassando os 200 batimentos por minuto em cães por exemplo.

Apesar do aumento da frequência cardíaca poder aumentar a pressão arterial, há aumento do trabalho cardíaco e podemos reduzir o tempo de nutrição dos miócitos, que normalmente recebem a oxigenação tecidual durante o período de diástole, esse último sendo o mais encurtado quando há o uso da atropina.

Assim, o tratamento do estado hipotensivo com a atropina deve ser considerado apenas quando existe hipotensão e bradicardia combinadas, caso a frequência cardíaca esteja normal ou aumentada devemos estabelecer o tratamento baseado no volume sistólico ou na resistência vascular periférica.

A dose da atropina pode variar entre 0,022 a 0,044 mg/Kg, mas não relação entre dose/efeito, ou seja, mesmo em dose baixa podemos observar um grande incremento na frequência.


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Volume Sistólico

O volume sistólico pode ser influenciado por pré-carga, pós-carga e contratilidade.

Pré-carga é a pressão existente no ventrículo previamente a sístole, caso a pré-carga aumente existe aumento da ejeção. Podemos influenciar a pré-carga através da administração de fluido. A dose de fluido indicada é de 10 mL/Kg/20 minutos. Esse bolus pode ser repetido, mas devemos tomar cuidado com excessos, pois podemos produzir lesões glomerulares pode excesso de volume.

O tipo de fluido utilizado nesses bolus devem conter baixas concentrações de sódio, sendo recomendados o ringer simples ou o ringer com lactato. A solução hipertônica a 7,5% deve ser considerada em casos de trauma crânio encefálico e em casos de dilatação vólvulo gástrica.

Contratilidade

A contratilidade é a força exercida pelas paredes ventriculares durante a sístole. Fármacos que influenciam essa função são chamados de inotrópicos, sendo que aqueles que aumentam a força de contração são conhecidos como inotrópicos positivos e aqueles que reduzem como inotrópicos negativos. O fármaco inotrópico positivo mais indicado é a dobutamina, que pode ser utilizada na dose de 2 a 20 mcg/Kg/min. Normalmente a dobutamina é iniciada em doses mais baixas (3 a 4) e vai sendo ajustada conforme a resposta da pressão.

Salienta-se que caso a dobutamina seja utilizada em pacientes com baixos volumes sistólicos sua ação não apenas será pouco eficaz, mas também pode ser prejudicial ao tecido cardíaco, que irá despender um gasto energético maior sem aumentar adequadamente o volume ejetado.

Pós-carga

A pós-carga é a dificuldade de ejeção cardíaca encontrada pelos ventrículos, ou também pode ser definida como as forças que se opõem a ejeção ventricular. A principal força representada pela pós-carga é a pressão da aorta, sendo essa influenciada diretamente pela resistência vascular periférica.

Resistência Vascular Periférica

É a tensão dos vasos sanguíneos, mais especificamente dos capilares, os principais responsáveis pela perfusão do tecido.

Quando há redução da resistência, os capilares estão dilatados, podendo receber um maior volume sanguíneo, enquanto que o aumento da resistência reduz o diâmetro dos capilares e, portanto, reduz o volume de sangue que os mesmos podem receber.

O uso de vasopressores influencia diretamente a pressão arterial e deve ser cogitado quando o paciente apresenta alguma situação que promova a vasodilatação, como por exemplo pacientes em sepse.

Vasopressores melhoram a pressão arterial, mas pioram a perfusão de tecidos periféricos, como é o caso da pele e até mesmo do tecido renal.

Dopamina: dose altera a função, doses até 5 mcg/Kg/min geram vasodilatação renal e mesentérica, poderia ser utilizado para melhorar a perfusão renal, mas esse efeito não ocorre em todos os pacientes. Doses entre 5 a 10 mcg/Kg/min aumentam a contratilidade cardíaca e doses acima de 10 mcg/Kg/min levam a aumento da resistência, possuindo baixa eficiência em casos de sepse. Pode ser indicada como vasopressor transoperatório, caso o paciente apresente vasodilatação farmacológica.

Efedrina: possui efeito simpatomimético indireto, aumentando a excreção de neurotransmissores simpáticos e reduzindo a recapitação dos mesmos. A dose utilizada é de 0,1 a 0,5 mg/Kg em bolus, sendo que seu efeito pode durar cerca de 90 minutos. É mais indicada em casos de hipotensão transoperatória.

Norepinefrina: fármaco simpatomimético de ação direta, pode ser utilizada na taxa de 0,5 a 1,5 mcg/Kg/min. Esse fármaco possui duas características muito interessantes, a primeira é a possibilidade de titulação farmacológica. Podemos ir aumentando a taxa de infusão até que se alcance a meta da pressão. A segunda é o tempo de meia vida curto, facilitando o desmame ou a descontinuidade em caso de efeitos colaterais.

Vasopressina: um fármaco que tem capacidade de aumentar a pressão arterial por ação direta em receptores que promovem vasoconstrição periférica e também pela redução da produção urinária. Pode ser utilizada na dose de 0,2 a 5 UI/Kg/h. Existe a possiblidade de ser utilizada em associação a norepinefrina.

O tratamento do estado hipotensivo é dependente da causa da hipotensão, sendo que as terapias mais importantes são associadas a fluido, agentes inotrópicos positivos e vasopressores. Lembre-se de monitorar o seu paciente pela pressão arterial e também pela microhemodinâmica com o lactato.

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