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EDITORIAL – A fluidoterapia na rotina veterinária

A utilização de fluidos é uma terapia básica na rotina veterinária, mas ao mesmo tempo que estamos diante de um tratamento frequente também nos deparamos com muitas lacunas no conhecimento sobre a técnica.

Recentemente, a comunidade científica passou a pensar um pouco mais sobre a utilização de fluidos, o que levou a produção de vários estudos para determinar a correta utilização dessa ferramenta terapêutica tão importante.

Podemos indicar a fluidoterapia em 3 ocasiões basicamente: para ressuscitação volêmica, utilizada para correção do volume intravascular em casos de hipovolemia; para reposição, em casos em que haja uma situação de perda de volemia que não pode ser corrigida apenas pela ingestão líquida oral; para manutenção, prescrita em substituição da ingesta líquida em situações nas quais o paciente não possa ou não consiga ingerir água. Além desses usos clássicos, devemos considerar quantitativamente o uso de fluidos como diluentes de fármacos e para manutenção de acesso venoso.

O fluido é uma droga

O conceito de droga é uma substância química que promove alteração fisiológica, portanto, podemos classificar o fluido como uma droga, já que sua utilização aumenta a diurese, melhora a perfusão tecidual, aumenta a pressão arterial entre outros efeitos. Assim como toda droga a fluidoterapia possui indicação, contraindicação e efeitos colaterais, sendo que diferentemente das medicações não há uma “dose” de fluido que seja aceita por toda comunidade científica.

O conceito de droga é uma substância química que promove alteração fisiológica, portanto, podemos associar o fluido a esse conceito.

Efeito da infusão de fluidos

O líquido é distribuído no organismo em dois espaços, o intracelular e o extracelular, sendo que esse último é subdivido em espaço intravascular e extravascular. O maior volume líquido orgânico reside no espaço intracelular, enquanto o menor está nos vasos sanguíneos. Ao realizarmos uma infusão de fluido intravascular estamos enchendo o menor recipiente dessa equação, o que nos leva a considerar que seja relativamente fácil saturar esse espaço.

A movimentação de líquido entre esses espaços é dada pelas forças de Starling, representadas pela força hidrostática e a força oncótica. A força hidrostática é a pressão do líquido sobre ele mesmo, basta imaginar um copo cheio de água, se fizermos um furo na parte do copo mais próxima a superfície de água a saída desse elemento será numa vazão baixa, enquanto que se o furo for produzido na parte mais profunda a vazão será maior, já que a pressão da coluna de líquido ajuda a “empurrar” o líquido para fora. No vaso sanguíneo é possível perceber algo semelhante, sempre com uma tendência de saída do líquido do vaso. Já a força oncótica é a força de reabsorção do líquido, gerada principalmente pela presença de proteínas plasmáticas no vaso sanguíneo. Ao administrarmos fluido em um paciente estamos ao mesmo tempo aumentando a força hidrostática e diluindo a força oncótica, gerando um aumento na tendência de saída do líquido do espaço intravascular em direção ao tecido.

Outro fator importante é a permeabilidade vascular. Vasos sanguíneos podem permitir um aumento da saída de líquido, principalmente em situações que promovam vasodilatações, é o caso de animais em sepse por exemplo.

Ao administrarmos fluido em um paciente estamos ao mesmo tempo aumentando a força hidrostática e diluindo a força oncótica.

Considerando que animais doentes podem ter um volume circulante reduzido (devido a perdas que ocorreram ou em andamento), redução da força oncótica (principalmente em eventos inflamatórios), aumento da permeabilidade vascular (principalmente em eventos inflamatórios) e necessitam de fluido no seu tratamento, temos um difícil cenário, no qual o fluido é a base da terapia, mas se realizado de forma inadequada pode ser tão perigoso quanto a doença de base.

Diante de toda essa dificuldade, como proceder na fluidoterapia de um paciente? Embora esse questionamento pareça básico, ainda não existe uma resposta totalmente satisfatória, mas existem algumas noções já bem estabelecidas que valem a pena serem notadas.

…temos um difícil cenário, no qual o fluido é a base da terapia, mas se realizado de forma inadequada pode ser tão perigoso quanto a doença de base.


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Os 4 D´s do manejo hídrico

A IFA (International Fluid Academy) descreve a analogia entre a terapia dos 4D´s da antibioticoterapia e a fluidoterapia. A terapia dos 4 D´s são representados por drug, dosing, duration e de-escalonation (droga, dose, duração e desmame). Considerando que o fluido é uma droga que é escolhida como terapia de um paciente, a mesma deve ser dosada. Apesar de não existir um consenso sobre a taxa adequada para o paciente, existem várias fórmulas que tentam expressar o volume adequado de líquido a ser administrado, salienta-se que essa taxa pode ser alterada devido ao momento da doença. A duração da fluidoterapia é crucial e o volume administrado deve ser constantemente avaliado, mas apesar dos gatilhos para iniciar a fluidoterapia serem amplamente conhecidos, os gatilhos de retirada são pouco discutidos. Muitas vezes a alteração da taxa de infusão só é realizada quando o paciente já está apresentando sinais de sobrecarga. O desmame deve ser iniciado logo que o fluido não seja mais necessário na taxa utilizada no início do atendimento.

Para sumarizar a questão, considere um cão que é atendido com alto grau de desidratação, apresentando sinais de hipovolemia, êmese e diarreia. Na fluidoterapia inicial indica-se um volume maior de líquido, quando retiramos o paciente do estado de choque a taxa de fluido deve ser reduzida, mas ainda assim considerar as perdas em andamento (êmese e diarreia), quando as perdas forem controladas a taxa de infusão deve ser novamente revisada e a retirada total da fluido deve ocorrer no momento em que o paciente volte a ingerir água suficiente para manter seu estado de hidratação.

As 4 fases da fluidoterapia

Recentemente dois artigos foram publicados identificando 4 fases dinâmicas da fluidoterapia, sendo que um deles sugere o acrônimo R.O.S.E. para considerar as fases de ressuscitação (ressuscitation), otimização (optimization), estabilização (stabilization) e retirada (evacuation).

Ressuscitação

A ressuscitação volêmica é indicada para retirada do paciente de estados de choque nos primeiros minutos do atendimento, sendo que o choque pode ser identificado por hipotensão ou alteração nos valores de lactato e delta T. Nesse momento são indicadas infusões rápidas de fluido que podem ser repetidas se necessárias, em associação ou não a agentes vasopressores, dependendo da situação clínica do paciente. O volume indicado nesse momento é de 3 a 4 mL/Kg em 10 a 15 minutos ou 30 mL/Kg em uma hora. Em minha rotina por exemplo eu utilizo a infusão de 10 mL/Kg em 20 minutos, num máximo de duas repetições, que somadas a primeira tentativa resulta em 30 mL/Kg em uma hora.

Otimização

A fase de otimização talvez seja a mais desafiadora, pois envolve além da necessidade do conhecimento fisiológico hemodinâmico, a interpretação de exames com o objetivo de monitorar a fluidoterapia além do estado geral do paciente. A taxa de infusão do paciente deve ser considerada individualmente, observando-se as monitorações possíveis. São indicados o uso de acesso arterial (pressão invasiva), pressão venosa central (PVC), gasometria, lactato, TPC e delta T. O objetivo dessa fase é chegar a uma taxa de fluido que permita uma boa perfusão tecidual e distribuição de oxigênio, assim o responsável terá de utilizar os recursos que tiver a mão para chegar a esse objetivo

Estabilização

Na estabilização o paciente já está hemodinamicamente estabilizado, agora o objetivo é fornecer a necessidade hídrica e eletrolítica suficiente para repor perdas em andamento e manter perfusão orgânica. A meta é chegar a um balanço hídrico nulo ou levemente negativo. Essa fase pode durar dias, dependendo do tempo de internamento do paciente, sendo que até a taxa de fluido necessária ser adequadamente ajustada é interessante manter o paciente com uma sonda uretral, para avaliar o débito urinário e adequar o balanço hídrico. Inicialmente a taxa de fluido pode ser ajustada segundo a manutenção hídrica normal, para a qual pode-se utilizar as seguintes fórmulas:

V = (peso x 30) + 70 mL/24 horas

ou

V = (peso)ˆ0,75 x 70 mL/24 horas

Obviamente a primeira equação é mais simples de ser utilizada, mas em pacientes abaixo de 2 Kg ou acima de 50 Kg, é mais interessante utilizar a segunda equação, já que ela reflete melhor a necessidade hídrica.

Após iniciar a fase de estabilização podemos avaliar o débito urinário do paciente e ajustar a taxa para mais ou para menos objetivando um balanço hídrico nulo ou levemente negativo. Assim, caso um animal receba um volume hídrico de 30 mL/h, seu débito urinário deve ser entre 25 a 30 mL/h. Caso a produção urinária esteja inferior podemos adicionar volume a taxa de infusão, caso esteja superior podemos reduzir a taxa. Em situações em que a taxa de infusão já foi drasticamente reduzida e seja considerado incoerente uma redução mais intensa ou mesmo a retirada da fluidoterapia, podemos utilizar uma baixa dose de diurético, para aumentar a produção urinária do paciente, com a utilização de furosemida em doses de 0,25 a 0,5 mg/Kg a cada 8 ou 12 horas. Um exemplo dessa última situação é quando temos um paciente em sepse, esse é um paciente que precisa de infusão de fluido e, ao mesmo tempo, pode ter redução de força oncótica e aumento de permeabilidade vascular, o que aumenta a possibilidade de extravasamento de líquido para interstício, assim a manutenção de um balanço hídrico levemente negativo na fase de estabilização reduz essa possibilidade enquanto infundimos fluido suficiente para manter a perfusão orgânica. Obviamente, nesse exemplo, devemos considerar todos os parâmetros monitorados no paciente, e não apenas o débito urinário.

Após iniciar a fase de estabilização podemos avaliar o débito urinário do paciente e ajustar a taxa para mais ou para menos objetivando um balanço hídrico nulo ou levemente negativo.

Retirada

A última fase, de retirada, tem por objetivo o desmame da fluidoterapia. Para que isso seja possível o paciente deve estar hemodinamicamente estável, ter uma produção urinária normal (1 a 2 mL/Kg/h ou balanço hídrico nulo ou levemente negativo), não possuir marcadores de hipoperfusão e capacidade de ingestão hídrica espontânea.

A fluido deve ser descontinuada e a avaliação do débito urinário deve ser mantida, normalmente nessa fase o paciente já não está mais com a sonda urinária, mas em casos de animais pequenos ou que tenham o hábito, podemos avaliar a produção urinária pela pesagem de tapetes higiênicos posicionados na gaiola ou baia, embora a precisão dessa avaliação não seja de 100%. O uso de diuréticos como recomendado anteriormente pode ainda ser indicada, sempre com o objetivo de manter um balanço hídrico nulo ou levemente negativo.

o paciente deve estar hemodinamicamente estável, ter uma produção urinária normal (1 a 2 mL/Kg/h ou balanço hídrico nulo ou levemente negativo), não possuir marcadores de hipoperfusão e capacidade de ingestão hídrica.

E se durante as fases o paciente apresentar um retrocesso

Sempre que uma terapia está sendo aplicada em um paciente é esperado que o mesmo apresente melhoras ao longo dos dias, mas existem casos nos quais o paciente pode apresentar uma piora no quadro, muitas vezes inclusive, com indicação de uso de fluidos em taxas maiores novamente. Com o objetivo de melhorar o raciocínio nesse momento é interessante lembrar do conceito T.R.O.L. indicando type (tipo), Rate (taxa), Objective (objetivo) e Limits (limites).

Assim, caso seja necessário realizar novos desafios volêmicos, é importante pensar em tipo, qual tipo de fluido melhor atenderia as necessidades do paciente nesse momento da doença (cristalóides, colóides, plasma ou sangue fresco); taxa, observar uma taxa de desafio como 3 a 4 mL/Kg em 5 a 10 minutos; objetivo, realizando o desafio anteriormente descrito precisamos avaliar o impacto no paciente, para isso podem ser utilizados parâmetros macrohemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial e PVC) e microhemodinâmicos (lactato e delta T); limites, estabelecer limites da terapia (interromper desafio caso sejam atingidos excesso em parâmetros como PVC, índice de água extravascular pulmonar e sinais de aumento de permeabilidade vascular).

A fluidoterapia é uma ferramenta indispensável na rotina veterinária, mas a utilização inadequada da técnica pode gerar efeitos colaterais que pioram o quadro clínico do paciente. A consideração dos conceitos descritos nesse texto podem auxiliar no raciocínio da terapia hídrica e apresenta noções de monitoração da mesma. Ainda assim, muitos trabalhos estão em desenvolvimento atualmente tentando preencher as lacunas do conhecimento sobre a fluidoterapia e a atualização constante auxilia os médicos veterinários a fornecer um serviço de qualidade aos seus pacientes.

Confira o artigo que separamos para você, saiba como avaliar a pressão arterial de maneira correta na medicina veterinária.

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