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Mastectomia em cadelas: O consenso atual de diagnóstico, prognóstico e tratamento

O tratamento cirúrgico de tumores de mama é um tema muito importante e ao mesmo tempo do segundo tempo dentro da medicina veterinária, já que cada profissional pode ter uma conduta diferente. 

"Além de diferenças nas abordagens ao paciente, a técnica cirúrgica de escolha em pacientes com necessidade de mastectomia é muito variada, sofrendo grande interferência da preferência do cirurgião"

Existem, não entanto, situações e critérios clínicos que devem ser levados em conta no momento da escolha da abordagem ao tumor de mama. Antes de avaliar a melhor técnica é possível entender a anatomia da cadeia mamária das cadelas.

As cadelas possuem 5 pares de glândulas mamárias, dispostas ao longo de duas cadeias paralelas envolvendo o tórax e abdome. Eventualmente é possível encontrar cadelas com 4 pares ou mamas a mais. Quando há falta de mamas pode-se utilizar o termo infranumerário e quando há mamas excedentes o termo supranumerário.

Quanto a anatomia é importante ressaltar a irrigação arterial, venosa e linfática do tecido mamário.  As mamas craniais (M1, M2 e M3) são vascularizadas pela artéria e veia epigástrica superficial cranial originadas da região peitoral, já as mamas caudais (M4 e M5) são vascularizadas pela artéria e veia epigástrica superficial caudal vindas da região inguinal. Além disso, a artéria e veia pudenda irrigam a parte caudal da última mama.

Do ponto de vista linfático, a drenagem das mamas craniais (M1, M2 e M3) ocorre por vasos linfáticos que chegam até o linfonodo axilar ipsilateral. A drenagem das mamas caudais (M4 e M5) chega ao linfonodo superficial inguinal, esse linfonodo frequentemente é excisado em conjunto com a cadeia mamária, já que existe um contato íntimo com a glândula. O linfonodo axilar não está localizado próximo tão a cadeia mamária, sendo necessário seu procura durante o ato cirúrgico.

Um detalhe fundamental no entendimento da drenagem do tecido é a possibilidade de existência de uma conexão linfática entre as cadeias craniais e caudais, possibilitando que parte da drenagem das mamas craniais chegue ao linfonodo superficial inguinal e parte da drenagem das mamas caudais chegue ao linfonodo axilar. Essa conexão pode ou não existir, sendo muito difícil saber se em nosso paciente está presente ou não.

Na presença de uma neoplasia mamária ocorre um desarranjo linfático. A neoplasia induz, além de uma neovascularização, uma linfangiogênese, produzindo novos vasos linfáticos, alterando a arquitetura linfática da cadeia mamária. Como a drenagem linfática é alterada pela formação de novos vasos podemos dizer que a drenagem torna-se mais aleatória e a possibilidade de dispersão de células neoplásicas aumenta.

Consenso de diagnóstico, prognóstico e tratamento de tumores mamários em cadelas:

No ano de 2020 houve a publicação de um consenso de diagnóstico, prognóstico e tratamento de tumores mamários em cadelas e gatas. Nesse consenso é possível encontrar orientações quanto a qual técnica cirúrgica deve ser utilizada frente a alguns aspectos clínicos que o paciente esteja apresentando.

Tabela 1 – Guia para determinar a técnica e a extensão cirúrgica para tumor mamário único em cadelas dependendo da localização.

Nessa tabela podemos ver que a técnica cirúrgica é definida pela localização, tamanho ou estadiamento do tumor (T) e pela presença de fatores prognósticos negativos. É importante salientar que esse guia se refere apenas a tumores únicos.

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Caso o tumor seja menor de 3 centímetros e seu estadiamento esteja em T1 é recomendado a mastectomia regional associado a ressecção do linfonodo responsável pela drenagem da região.

Quando temos tumores maiores do que 3 centímetros ou o estadiamento esteja em T2 ou T3 ou ainda caso o tumor esteja presente em M3 a recomendação do consenso é a mastectomia unilateral.

Na tabela retirada do consenso apenas são indicados os procedimentos a serem adotados quando o paciente apresenta tumoração única. Caso haja mais de um tumor na mesma cadeia, indica-se a mastectomia unilateral total independente do tamanho e do estadiamento.

Caso hajam fatores prognósticos negativos como crescimento tumoral rápido, ulceração do tumor ou aspecto tumoral invasivo indica-se também a mastectomia unilateral total independente dos outros critérios.

O consenso publicado em 2020 retira algumas técnicas como possibilidades terapêuticas. Por exemplo, a lumpectomia, excisão apenas do tumor e a mastectomia simples, excisão apenas da mama afetada, não são indicadas como abordagens cirúrgicas adequadas levando-se em consideração a vascularização e drenagem linfática do tecido.

A indicação de mastectomia bilateral pode ser realizada de duas formas: em 1 estágio ou em 2 estágios. No primeiro caso são retiradas as duas cadeias mamárias no mesmo momento cirúrgico, enquanto que no segundo retira-se primeiro uma das cadeias e, após algum tempo, geralmente de 20 a 30 dias, a segunda cadeia é retirada. A mastectomia bilateral pode ser indicada quando há tumorações em ambas as cadeias e nenhuma delas permita a abordagem regional.

Ainda é possível realizar a indicação da mastectomia unilateral em uma cadeia e associar a uma técnica regional na cadeia contralateral, desde que o tumor localizado nessa última cadeia mamária seja inferior a 3 cm, seu estadiamento seja T1 e a localização seja diferente de M3.

Muitas informações aparecem no dia a dia sobre como deve-se proceder diante de uma paciente com tumor de mama, o consenso publicado em 2020 indica a abordagem cirúrgica adequada através de critérios clínicos claros para qualquer cirurgião.

"A mastectomia bilateral pode ser indicada quando há tumorações em ambas as cadeias e nenhuma delas permita a abordagem regional"

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