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EDITORIAL – Doença valvar em cães: Qual é o consenso?

O Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária (ACVIM) fornece aos médicos veterinários informações atualizadas sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de doenças clinicamente importantes. Normalmente os membros que têm experiência muito sugerem métodos diagnósticos e terapias sempre levando em consideração a medicina baseada em evidências. Hoje, vamos comentar aqui sobre um consenso sobre cardiologia. Em 2019 um consenso já publicado anteriormente foi atualizado, levando em consideração novos trabalhos e novas evidências.

"Esta doença tem grande importância, já que está presente no nosso dia a dia. Estima-se que aproximadamente 10% dos cães que vão para atendimento veterinário têm doenças cardíacas, sendo que a endocardiose valvar é a doença cardíaca mais comum, responsável por aproximadamente 75% dos casos"

O ideal para uma boa condução da terapia do paciente é classificar o estágio da doença cardíaca. Com uma adequada classificação, os medicamentos são iniciados no momento certo, e isso faz com quem tenha uma estabilidade da doença e uma maior sobrevida do paciente.  

Esta doença então é classificada em estágios:

No ESTÁGIO A, estão os cães com alto risco de desenvolver doenças cardíacas, mas que atualmente não tem alteração estrutural cardíaca. Entra nesse grupo cães com raças predispostas, normalmente como raças de pequeno porte. Nenhuma dieta ou tratamento tratamento é recomendado para qualquer paciente que fase da doença.

Já no ESTÁGIO B, encontram-se os animais que já apresentam a doença, mas que nunca desenvolveram sinais causados por insuficiência cardíaca. A doença mixomatosa da valva mitral normalmente é reconhecida durante uma auscultação de rotina, onde um sopro típico de regurgitação valvar mitral é percebido. A radiografia torácica é recomendada para avaliar a relevância hemodinâmica da doença valvar e para obter o padrão radiográfico normal em um momento em que o paciente está assintomático. Outra recomendação é a mensuração da pressão arterial sistêmica para identificar ou descartar hipertensão concomitante e estabelecer pressão arterial basalIrei abrir um parêntese aqui para relembrarmos origem da hipertensão arterial sistêmica.

"A doença valvar, como outras doenças cardíacas, não causa hipertensão arterial, mas uma hipertensão arterial sistêmica (esta causada por outras doenças, como doenças renais e endócrinas) pode causar alterações cardíacas secundárias. O exame ecocardiográfico é recomendado para identificar definitivamente a causa do sopro, e dar informações sobre o aumento das câmaras cardíacas e função cardíaca"

No grupo B há uma subclassificação em B1 e B2. O estágio B1 descreve cães assintomáticos que não apresentam no exame radiográfico ou não apresentam evidências ecocardiográficas de remodelamento cardíaco. Além desses, se enquadram também os pacientes com remodelamento cardíaco, mas não importantes o suficiente para atender os atuais critérios usados para determinar o início o tratamento. Assim, nenhum medicamento ou dieta é recomendada. A reavaliação por ecocardiografia é sugerida semestralmente ou anualmente.  

O estágio B2 refere-se a cães assintomáticos que têm regurgitação da valva mitral que é hemodinamicamente grave e causa aumento atrial e ventricular observados nos exames radiográficos e ecocardiográficos, atendendo aos critérios de ensaios clínicos usados para identificar cães que claramente devem se beneficiar do início do tratamento farmacológico para atrasar o início da insuficiência cardíaca. Quem sugeriu esses critérios foi o estudo EPIC, que mostrou fortes evidências de que início do tratamento com o pimobendan atrasa os sinais clínicos de insuficiência cardíaca em pacientes com alterações morfológicas cardíacas mais avançadas. 

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E quais são esses critérios para a classificação do estágio B2? 
São quatro os critérios: intensidade do sopro  3/6; a relação entre átrio esquerdo e aorta (uma medida realizada em todo exame ecocardiográfico)  1,6; o diâmetro do ventrículo esquerdo na diástole normalizado para o peso do paciente (utilizamos uma fórmula sugerida neste estudo) 1,7; e o VHS ajustado pela raça (que é uma medida realizada pela radiografia torácica, sendo a sigla em inglês de vertebral heart score>10,5. 

Destes todos, as medidas ecocardiográficasão as mais confiáveis para identificar cães que se beneficiam dtratamento. Se o seu paciente se enquadra neste estágio, o consenso sugere que você inicie a terapia com o fármaco pimobendan, um vasodilatador e inotrópico positivo. 

Uma dieta com restrição leve de sódio pode ser feita, com alimentos palatáveis e com proteínas e calorias adequadas para manter a condição corporal ideal. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA) podem ser prescritos, sendo que 50% dos membros que participaram do consenso os recomendam.  

O ESTÁGIO C já é um estágio mais avançado, e está nessa classificação os cães com sinais clínicos atuais ou anteriores de insuficiência cardíaca causada pela degeneração valvar. Uma diferença na terapia desse estágio, pois alguns pacientes apresentam insuficiência cardíaca aguda que requerem cuidados hospitalares e alguns pacientes podem ser tratados sem a necessidade de internamento. Os pacientes neste estágio com alteração aguda deve receber furosemida injetável para resolução do edema pulmonar.

"A suplementação de oxigênio normalmente é necessária, e devem ser realizados tratamentos mecânicos (por exemplo, paracentese abdominal, toracocentese) para aliviar efusões julgadas suficientes para prejudicar a ventilação ou causar dificuldade respiratória"

Muitos dos nossos pacientes devem ser sedados para diminuir a ansiedade associada à dispneia e assim, é possível diminuir o consumo de oxigênio. Outras drogas são comentadas no consenso, e seu uso depende do que o seu paciente necessitará. Avalie cada paciente de forma única, observando a necessidade de cada um, sempre fornecendo um cuidado intensivo de enfermagem ideal.

O paciente recebendo alta médica irá permanecer no estágio C. Continue a administração de furosemida e ajuste a dosagem necessária para manter o conforto do paciente em casa. Deve-se continuar ou iniciar a terapia com pimobendan, iECA e espironolactona. Não se esqueça de monitorar a creatinina e os eletrólitos do seu paciente. Alterações de ritmo podem surgir nessa fase. Estas devem ser identificadas, e introduzida a terapia antiarrítmica se necessárioCaquexia cardíaca pode ocorrer, e uma nutrição com calorias adequadas deve ser feita, juntamente com restrição de sódio moderada. 

O último estágio, o ESTÁGIO D, refere-se a cães no estágio final da doença, em que os sinais clínicos de insuficiência cardíaca são refratários ao tratamento padrãoNormalmente são pacientes que necessitam de recorrentes internações, apresentando quadros congestivos. A mesma abordagem do estágio C é realizada, mas normalmente dosagens mais altas dos medicamentos são necessárias. Elevadas doses de furosemida já estão sendo administradas, e uma opção seria substituí-la pela torasemidaum potente diurético de alça de longa ação que pode ser utilizado para tratar os cães que não respondem mais adequadamente à furosemida. Novos diuréticos e vasodilatadores podem ser associados à terapia. 

"A endocardiose da valva mitral e tricúspide é a doença cardíaca mais comum dos cães. Estudos em todo o mundo estão ocorrendo, e sempre teremos novas informações sobre a terapia e prognóstico dessa doença"

Certamente novos consensos serão publicados com o passar do tempo. Estes consensos são ótimos para nos guiar e nos mostrar qual conduta é realmente importante, mostrando sempre as evidencias clínicas. Mas há a experiência de cada médico veterinário, e há a individualidade de cada paciente. Assim, muitas condutas podem ser tomadas, sendo elas a associação de drogas, alteração de dosagens, suspensão de alguns medicamentos. Lembre-se sempre de que cada paciente é único, e não se esqueça que há uma interação de todo o organismo que deve ser avaliada em conjunto.  

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