Conversamos com o professor Vinicius Albernaz sobre a rotina na oncologia, além do consenso atual e principais desafios da promoção da informação neste cenário veterinário
Qual a importância do tumor de mama em sua rotina?
O tumor de mama é o carro chefe da rotina oncológica. No meu caso, por trabalhar com a especialidade, acredito que minha rotina é menor do que deveria ser. Muitos casos ficam retidos no atendimento primário, acabando não chegando ao oncologista. Isso é um ponto muito importante, já que como pode ocorrer de casos complexos serem conduzidos por clínicos ou cirurgiões, pode ser que o paciente não receba o melhor tratamento possível. Apesar de trabalhar com onco minha rotina não é tão grande quanto deveria ser.
É comum você receber casos encaminhados?
Sim, dentro da rotina especializada de oncologia eu poderia dizer que 80% dos atendimentos já foram atendidos por outra pessoa, em algumas situações inclusive com tratamento. Esses pacientes são encaminhados para uma monitoração de longo prazo ou para a realização de terapias adiocionais em situações em que foi constatado comprometimento da margem cirúrgica ou porque os linfonodos deram positivo para metástase ou ainda por retorno do tumor em um curto período de tempo.
Qual a importância da existência de um consenso? Inclusive pensando no fato de que o especialista pode não ser o primeiro a atender o paciente com tumor de mama?
O Brasil é pioneiro na produção de um consenso de tumor de mama. Não existe um consenso internacional, apenas o brasileiro, inclusive sendo essa a segunda versão. Dessa forma é um orgulho que exista um consenso nacional tendo em vista a ausência dessa iniciativa internacional. Pensando no atendimento primário é fundamental a existência de um consenso, já que as condutas podem ser muito variadas. É difícil para um clínico ter o tempo de estudo específico sobre o tópico para se inteirar das pesquisas e interpretar quais seriam as condutas mais acertadas, assim o consenso compila essas informações e as simplifica numa série de argumentos simples que permitem que o veterinário de primeiro atendimento tenha uma orientação baseada em evidências científicas para o atendimento desses pacientes.
O consenso aborda apenas cadelas ou existem recomendações para o atendimento de gatas também?
O consenso também aborda gatas, apesar de que a literatura sobre o tumor de mama em gatas é um pouco mais escassa mais, já que essa espécie do tumor não é tão comum quanto em cadelas. Mesmo assim, o consenso faz recomendações de abordagens terapêuticas em gatas, sendo um consenso a realização de mastectomia bilateral nessa espécie, visto o grau de agressividade dessa formação neoplásica na espécie.
Quais as diferenças entre o tumor de mama em cadelas e o tumor de mamas em gatas?
O tumor de mama em cadelas é muito heterogêneo. Existem pacientes que tem múltiplos tumores em múltiplas mamas, e se todos os tumores forem analisados podemos chegar a conclusão de que cada um deles é diferente um do outro, por conta disso, temos uma dificuldade em entender completamente o comportamento tumoral, já que cada tipo de tumor pode ter um comportamento específico. Quanto ao comportamento tumoral, na cadela dizemos que é 50/50, metade são tumores benignos e metade malignos. Isso é uma porcentagem geral, mas tumores maiores tem maior predisposição a malignidade. Já nas gatas 90% dos tumores são malignos, normalmente estão espalhados pela cadeia mamária, mas são originados uns dos outros utilizando o retorno linfático para se implantar em outras regiões da cadeia. Assim, tumores em gatas normalmente são mais agressivos do que os tumores que vemos nas cadelas, por isso que nas gatas, de forma geral, são recomendados tratamentos mais radicais com recomendação frequente da inclusão de quimioterapia adjuvante. As cadelas também podem desenvolver tumores mais agressivos, mas as gatas tem uma predisposição maior na produção desses tipos de tumor.
Apesar do consenso falar sobre a possibilidade da realização de mastectomias regionais, parece que a mastectomia unilateral total é muito mais frequentemente realizada, o que você pode comentar sobre?
Sem dúvida nenhuma a mastectomia unilateral total é o procedimento terapêutico cirúrgico mais comum, se você tiver que adivinhar qual técnica deveria ser realizada é mais provável acertar com a mastectomia unilateral total. Até mesmo dentro daqueles critérios, que teriam indicação da realização de mastectomia menos agressiva pelo consenso, se for realizada uma abordagem mais agressiva não existe erro na conduta, já que vai permitir o tratamento do paciente. Dessa forma, na grande maioria dos casos de tumores de mama em cadelas é indicada a mastectomia unilateral total, até porque é muito difícil termos um paciente com tumor únicos e inferior a 3 cm. Uma minoria dos casos pode ter essa indicação, normalmente quando temos tutores muito atentos ao paciente, percebendo muito inicialmente a formação tumoral.
Como você percebe o papel do médico veterinário como um agente de promoção de informação e o que você acha que poderíamos fazer a mais para levar esse conhecimento aos nossos tutores?
Isso realmente é um grande tópico de discussão. Recentemente eu operei uma gata de 2 anos de idade com neoplasia mamária com histórico de aplicação de anticoncepcionais injetáveis, sendo esse o possível causador da formação neoplásica de forma precoce, ou seja, cabe ao médico veterinário falar para essa tutora que essa conduta não deve ser realizada e inclusive incentivar esse cliente a disseminar a informação com amigos e familiares que possuem animais. A tutora infelizmente não tinha ideia dos malefícios da administração do agente anticoncepcional, ainda hoje, recebo em atendimentos especializados muitas pessoas que ainda utilizam essa prática sem saber dos prejuízos ao animal. Além disso, pensando no ponto de vista de vista de monitoração, é um imperativo que esse tutor receba essas informações no atendimento inicial, sendo um grande papel do médico veterinário de família ou de atendimento primário. Indicação de check ups periódicos ou palpação de mamas em cadelas que foram castradas tardiamente ou que têm maior risco do desenvolvimento dos tumores de mama deve ser realizado no atendimento primário.
Existem pessoas que afirmam que se uma cadela tiver uma gestação ou duas a probabilidade de aparecimento do tumor de mama cai, o que você pode falar sobre isso?
Essa afirmação não tem veracidade nenhuma nem é sustentando por fundamentos científicos. Sabemos hoje que a castração precoce, antes do primeiro ou do segundo cio, realmente tem alta capacidade de proteção contra o surgimento de tumores de mama. Outras estratégias como passar por um período gestacional ou dois não possuem apoio científico nenhum. Vale a pena ressaltar que hoje existe uma grande discussão sobre o uso da castração para reduzir a incidência do tumor de mama, já que a castração de forma muito precoce pode estar associada a outras alterações para a vida do paciente e a monitoração ativa da cadeia mamária traria a possibilidade do diagnóstico precoce dos nódulos, assim seria possível indicar abordagens mais conservadoras. Além disso, hábitos de vida e nutricionais também impactam no desenvolvimento do tumor de mama, animais que possuem uma dieta e um escore corporal adequados redução da probabilidade do desenvolvimento desses tumores.
Quais são as principais complicações que você recebe na sua rotina associada ao tumor de mama?
É muito incomum receber pacientes com metástases em situação terminal. Na minha rotina, eu diria que a maior complicação do tumor que recebeu é a ulceração,principalmente em tumores grandes e associado à infecção. Outras situações são aqueles pacientes que além do tumor de mama possuem outras alterações sistêmicas, como uma infecção, ou doenças que promovem sinais como êmese, dor e anorexia. Pensando puramente no tumor de mama esses sinais não ocorrer deveriam ocorrer, então existe uma doença concomitante que está causando a piora do quadro do paciente. Outro ponto de complicação é o surgimento das metástases nos linfonodos que podem ser dolorosos e podem produzir linfoedema nos pacientes, inclusive podendo promover inchaço dos membros. Uma complicação grave, mas que é de ocorrência muito mais rara é a evolução dessa neoplasia no tipo carcionoma inflamatória, inclusive isso pode ocorrer após o ato cirúrgico.
Quais são as perspectivas futuras na terapia do tumor de mama?
Acho difícil que no futuro a mastectomia deixe de ser a maior indicação terapêutica para os pacientes com tumor de mama. Claro que a evolução das imunoterapias abriu uma porta para várias terapias adjuvantes, mas a remoção cirúrgica ainda será utilizada como padrão ouro de atendimento para o tumor de mama por muitos anos. Em mulheres por exemplo, pode ser realizada uma mastectomia regional e associar a imunoterapia, com a utilização de uso de anticorpos monoclonais ou terapia alvo, para tratar o que restou da doença após a cirurgia, seja como metástases no linfonodo ou possíveis doenças locais.
Qual a importância da formação profissional e ensino continuado para o atendimento de pacientes com tumor de mama ou oncológicos em geral?
Quando não existe uma formação específica em oncologia é importante que o veterinário se aprimore nessa área para atender adequadamente aos pacientes. Eu contribui com uma universidade com uma disciplina específica de oncologia, percebi que havia uma procura muito grande por parte dos alunos, mas a oferta da disciplina foi dependente do período no qual trabalhei na instituição. Então existe uma grande demanda, as pessoas precisam ter esse conhecimento e podemos dizer que há uma falha na formação do médico veterinário pela ausência do ensino da oncologia de uma forma prática e aplicável. É muito importante que o médico veterinário de primeiro atendimento consiga identificar e iniciar o tratamento de situações comuns como o próprio tumor de mama, não acho que seja preciso um conhecimento específico na área de oncologia, mas as situações mais comuns realmente podem ser muito bem manejadas nesse atendimento inicial. Mesmo que o veterinário não queira desenvolver a terapia desse paciente e prefira encaminhar é muito importante que ele saiba instruir esse tutor sobre como vai ser o processo.
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